重庆明好医院晚期产后大出血的介入治疗

【摘要】目的 晚期产后大出血行介入性子宫动脉栓塞的应用价值。

　　方法：24例晚期产后出血患者行双侧髂内动脉和子宫动脉造影，明确出血动脉后，超选择插管，用明胶海绵颗粒和条栓塞。结果所有患者栓塞全部成功，随访6月～4年均不易。

　　结论：晚期产后大出血行介入性子宫动脉栓塞，具有止血快，疗效确切，低创伤，手术时间短，并发症少的优点，值得临床推广应用。

【关键词】 产后大出血;超选择插管;介入性;栓塞。

　　晚期产后出血是指分娩24小时后发生的子宫大出血。对重度产后出血的患者当保守治疗无效时。传统上以切除子宫为止血手段。随着介入技术在妇产科的应用，此种状况得到了有效的控制。我科2000年10月～2005年9月对24例严重晚期产后出血的病例进行了子宫动脉栓塞止血治疗，取得了较好疗效，现报告如下:

一、临床资料

　　本组24例晚期产后出血患者得年龄23～38岁，其中剖宫产后16例，阴道分娩5例，阴道助产3例；初产妇17例，经产妇7例。24例均在当地医院分娩后因阴道出血得不到控制而转入我院，其中19例入院时已处于不同程度的失血性休克。

二、方法

　　本组全部病例均采用seldinger法行一侧股动脉穿刺，置入5 f导管鞘，引入5fcobra导管，分别行双侧髂内动脉造影，在显示子宫动脉开口及走行后，行双侧子宫动脉插管造影，对发现有出血征象的动脉，先用明胶海绵颗粒栓塞出血血管的末梢，再用明胶海绵条栓塞子宫动脉的主干，重复造影以判断栓塞程度，必要时再追加栓塞。

三、结果

㈠dsa表现

　　所有子宫动脉均从髂内动脉发出，未见变异，其中单侧子宫动脉破裂出血者20例，以一侧动脉出血为主，同时对侧血管参与供血的4例，出血表现为造影剂局限性外逸或宫腔内片状或雾状弥散，部分呈斑点状、线状，且出血为主的一侧子宫动脉明显增粗或迂曲。

㈡疗效

　　所有病例经出血动脉栓塞后，即刻止血均成功，重复造影出血的直接征象消失，休克症状改善，血压回升，阴道出血量均明显减少,24小时内均小于50 ml，色渐变成暗红，提示为宫腔残留血液，5～6天内停止。平均住院时间为6天，所有病例均随访6月～4年，未见出血。

㈢副反应及并发症

　　所有病例栓塞后均出血不同程度的下腹疼痛，对症处理于1～4天症状消失，4例出血不同程度的低热，配合抗炎治疗，体温均于5天内降至正常。本组有1例术后出现穿刺侧小腿感觉异常伴活动无力，另1例出现双侧下肢感觉异常伴活动不便，主要是由于产妇失血过多（2例均超过1500 ml）,止血药使用过多,血液处于高凝状态,介入性血管栓塞后,局部组织供血不足而累及神经所致,后经扩容,容栓,营养神经,使用激素等药物治疗,并配合局部按摩,热敷,理疗,动能锻炼等处理,均于2个月内基本恢复正常。其他并发症本组未见。

四、讨论

　　㈠晚期产后出血是分娩期严重的并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的前三名，其发生可能性随着剖宫产的增加而逐步上升，其原因有：宫缩乏力、胎盘因素、软产道的损伤、凝血功能障碍、剖宫产的切口裂开或感染、术中血管结扎不良或结扎线脱落等。

　　传统的治疗方法包括药物止血、清宫、宫腔填塞和外科手术治疗。保守治疗有时极少奏效，宫腔填塞可导致隐匿性出血。外科手术包括开腹行髂内动脉或子宫动脉结扎，操作复杂，创伤大，须同时行双侧血管结扎，并发症和死亡可能性均较高，许多病例入院时已处于休克状态，难以承受麻醉和手术，有些病例不得不以切除子宫为止血手段。产后出血的血管均来源于髂内动脉的分支，而髂内动脉有丰富的侧枝循环，只要栓塞剂选择恰当，即使栓塞两侧髂内动脉，也不会导致组织脏器的坏死、穿孔等严重并发症，这就为选择性动脉插管栓塞治疗妇科出血提供了基础，并逐渐成为治疗盆腔出血的主要方法。它具有以下优点：1.通过造影可明确出血的原因、部位和严重程度；2.随着导管技术的熟练和dsa的应用，可大大缩短介入的时间，更适合病情危重者，且止血迅速，栓塞后出血立即被控制；3.所有治疗均在影像监控下进行，导管定位准确，止血成功可能性高；4.创伤小、副反应少、恢复快，并保留的患者的子宫和生育能力；5即使栓塞失败，也不影响开腹手术的进行。

㈡栓塞方法和栓塞剂的应用

　　由于盆腔动脉解剖的特点，可同时行双侧髂内动脉的栓塞，如患者条件允许，应尽可能超选择至出血的动脉行栓塞，但患者失血较重则不强调超选择插管，更能争取时间，易于操作。本组所有血管均超选择插管止血成功，一方面由于术者在插管技术上较为熟练，同时也得益于高清晰度的dsa设备。这样大大减少了因栓塞剂栓入非靶动脉的所致的正常脏器的误栓，减少了严重并发症的发生。栓塞剂的选择：文献报道有明胶海绵、真丝线段、弹簧钢圈、聚乙烯醇（pva）等，明胶海绵取材方便，可制成大小不等的颗粒或条状，可压缩性好，易注射，在栓塞2～3周后被吸收血管再通，而出血的动脉因血栓形成而修复，是青睐的栓塞剂，本组病例均是采用明胶海绵的。pva于1994年开始应用于临床，由于其属于永久栓塞剂，而不利于正常子宫动脉的再通，较少应用于产后出血，而较多用于子宫肌瘤的栓塞；弹簧钢圈可正确地调节位置，栓塞效果好，但血管永久被闭塞，对将来子宫血供的恢复有较大影响，应慎用；真丝线段也属于永久栓塞剂，应用较少。

㈢并发症

　　文献报道产后出血介入栓塞的并发症的发生可能性为6～7%，如发热、局部疼痛、血管破裂或腹股沟血肿、附壁血栓形成、盆腔感染、非靶器官的误栓、卵巢功能衰竭等，本组仅2例出现下肢感觉异常伴活动不便，与临床使用止血药过多,血液处于高凝状态, 介入性血管栓塞后,局部组织供血不足而累及神经所致，经临床积极治疗后，均在2月内基本康复。

　　介入性动脉栓塞治疗晚期产后出血，有着保守治疗和外科止血所不能比拟的优越性，它止血迅速、创伤小、安全有效、并发症少、可免除切除子宫，保留生育功能，并从心理上解除了患者的痛苦，是一种微创的前途极好的、值得推广的方法。